O Acidente Vascular Cerebral (AVC) acontece quando vasos que levam sangue ao cérebro entopem ou se rompem, provocando a paralisia da área cerebral que ficou sem circulação sanguínea.

É uma doença que acomete mais os homens e é uma das principais causas de morte, incapacitação e internações em todo o mundo.

Quanto mais rápido for o diagnóstico e o tratamento do AVC, maiores serão as chances de recuperação completa. Existem dois tipos de AVC, que ocorrem por motivos diferentes:

AVC isquêmico

Ocorre quando há obstrução de uma artéria, impedindo a passagem de oxigênio para células cerebrais, que acabam morrendo. Essa obstrução pode acontecer devido a um trombo (trombose) ou a um êmbolo (embolia). O AVC isquêmico é o mais comum e representa 85% de todos os casos.

AVC hemorrágico

Ocorre quando há rompimento de um vaso cerebral, provocando hemorragia. Esta hemorragia pode acontecer dentro do tecido cerebral ou na superfície entre o cérebro e a meninge. É responsável por 15% de todos os casos de AVC, mas pode causar a morte com mais frequência do que o AVC isquêmico.

Existem 3 fases que ocorrem logo após um AVC que são conhecidos como os 3 estágios de recuperação pós AVC.

Estágio flácido

Ocorre uma hipotonia onde há perda motora geral e sensorial severa. Todo o hemicorpo do paciente fica acometido e ele não consegue se manter em pé por causa da fraqueza e hipotonia.

Estágio de recuperação

Momento em que há uma evolução de hipotonia para um tônus normal. Geralmente essa evolução acontece da região distal para proximal.

Estágio espástico

Evolução para hipertonia com espasticidade. Há uma recuperação inicial dos movimentos proximais dos membros. O nível de espasticidade vai variar de acordo com o nível e a extensão da lesão do sistema nervoso central.

O AVC, além de ser uma doença que tem alta mortalidade, deixa muitos de seus sobreviventes com alguma sequela, na sua maioria das vezes motora. As sequelas podem ser de vários tipos e intensidades, a depender da extensão da lesão, e que área cerebral foi afetada.

Os neurônios e as demais células neuronais, sem nutrição adequada, tendem a “morrer”. A função que era exercida pela área desses neurônios não mais ocorrerá, até que essa área volte a funcionar, ou que outra área cerebral assume a função dessa área “morta”, o que pode ser chamado de neuroplasticidade.

Essa recuperação de função pode ocorrer de maneira “espontânea”, quando o próprio organismo se recupera do processo inflamatório, e a área lesionada acometida pelo AVC se “regenera”.

Isso acontece em muitos casos, principalmente se houver assistência hospitalar especializada precoce podemos perceber que muitos indivíduos recuperam suas funções (consciência, movimentação e sensibilidade) depois de alguns dias seguido do AVC.

Para potencializar o processo de reabilitação e a funcionalidade do paciente, a fisioterapia deve entrar em imediato para reduzir a neuroplasticidade, ela ocorre “naturalmente”, mas pode ser potencializada com um tratamento adequado e ágil.

Mas em quanto tempo devo procurar a fisioterapia

Pode iniciar logo do dia seguinte ao AVC, estimulando a pessoa para ficar fora da cama do hospital, sendo recomendado cerca de 3 a 6 meses de tratamento de fisioterapia neurológica individualizada.

O quadro mais comum é a perda de força em um lado do corpo (hemicorpo), podendo estar associado à perda ou diminuição de sensibilidade deste mesmo lado. O rosto pode ou não estar acometido. Também a fala e cognição (memória, raciocínio) são afetadas em alguns casos.

Todas essas alterações de estruturas cerebrais interferem diretamente nas funções do paciente (movimentação, sensibilidade, linguagem, cognição), que tem suas atividades do cotidiano afetadas (escrever, caminhar, falar, etc...) e sua participação na sociedade limitadas (lazer e trabalho, por exemplo).

Desde a fase aguda, é fundamental que o fisioterapeuta esteja integrado à equipe multidisciplinar de assistência ao indivíduo com AVC. Desde a assistência hospitalar, o fisioterapeuta terá como objetivo manter e resgatar a funcionalidade do paciente, para que ele tenha sua reabilitação “trabalhando” a favor da neuroplasticidade da melhor forma possível.

Assim, na internação o fisioterapeuta deverá auxiliar nos cuidados básicos para manutenção dos parâmetros basais do paciente, incluindo função respiratória, prevenção da aspiração oro traqueal e disfagia, cuidados com possíveis dores e controle esfincteriano.

É papel do fisioterapeuta posicionar o paciente adequadamente, para prevenir vícios posturais e ulcerações, também programar e orientar mudanças de decúbito ao paciente, acompanhante e equipe de enfermagem.

O posicionamento adequado tem como objetivos promover modulação do tônus muscular, receber apropriada informação sensorial e de consciência espacial e prevenir complicações tais como úlceras de decúbito, dor, vícios posturais e contraturas.

Nos primeiros dias depois do AVC, é comum que os membros do lado afetado estejam flácidos e sem movimentação. Com o peso do braço “pendente”, há risco de haver deslocamento da articulação do ombro.

O fisioterapeuta deverá orientar o paciente e seus familiares a evitar deixar este membro sem apoio, redobrando o cuidado para não o puxar durante as transferências.

Depois de alguns dias ou semanas, os músculos destes membros tendem a se tornar rígidos, dificultando a movimentação passiva pelo aumento do tônus. É a chamado espasticidade, que atrapalha a coordenação e execução dos movimentos do paciente.

A postura mais comum adotada por indivíduos pós AVC, devido à espasticidade, é o membro superior com o cotovelo dobrado junto ao corpo, punho e dedos fechados, e o membro inferior com o joelho estendido e o pé “em ponta”.

É muito comum ocorrer contraturas em indivíduos que sofreram AVC no primeiro ano, para isso, a fisioterapia entra com exercícios de alongamentos em extensão de cotovelo, punho e dedos para o membro hemiplégico, como estratégia para prevenir tais ocorrências.

A prescrição de órteses de posicionamento (para punho e ombro, por exemplo) também poderá ser feita, e o fisioterapeuta saberá adequar a melhor opção a cada caso.

Assim como as articulações do membro superior, o tornozelo também é uma articulação susceptível ao desenvolvimento de contratura em flexão plantar, o que pode afetar a qualidade e a segurança da marcha.  

É importante que o treino de marcha seja estimulado desde o início da sua recuperação, mesmo com suporte dos dois lados, para que o paciente se habitue a “descarregar” seu peso nos dois pés, mantendo postura simétrica, e sinta-se motivado a voltar a andar de forma independente. Isso refletirá na melhora da sua autoestima, promovendo o bem-estar físico e emocional.

Dentre os déficits observados após o AVC, a fraqueza muscular é o que tem maior impacto no desempenho funcional. Por isso, há uma forte recomendação para que a fisioterapia entre com fortalecimento muscular aos seus pacientes, particularmente nos 6 primeiros meses após o AVC.

No entanto, sabe-se que podem haver ganhos funcionais também na fase crônica, a depender da intensidade os objetivos dos exercícios.

O fisioterapeuta tem um papel fundamental na reabilitação de pacientes com AVC em todas as fases da reabilitação, contribuindo para um correto posicionamento, prevenção de quedas, auxílio a marcha e melhora da qualidade de vida, permitindo que esses pacientes possam realizar o máximo possível de suas atividades de vida diária dentro das limitações trazidas pelo AVC.

 Dra. Angélica Anacleto  (Crefito 10- 295200-F)

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Dra. Bárbara Maurício Nascimento
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